Verzekering aanvragen Aanvraag Landbouw en werktuigenverzekering 1Persoonsgegevens2Type tractor / Verzekering3Slotvragen Naam Bedrijf* Bedrijfsnaam Soort bedrijf Eenmanszaak Maatschap of VOF BV of CV Voornaam en Achternaam UBO ('s) Geboortedatum UBO ('s) Adres bedrijf* Straat + huisnummer Postcode Stad TelefoonE-mailadres bedrijf* KvK nummer* Al andere verzekeringen bij Klaverblad?* Nee Ja Zo ja, polisnummersNaam* Voorvoegsel Dhr. Mw.JuffrouwMevr.Dr.Prof.Rev. Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Nationaliteit* Geboortedatum* Beroep/bezigheid* Gegevens Werktuig / VerzekeringIngangsdatum verzekering* DD slash MM slash JJJJ Soort Werktuig* Tractor Shovel / Graafmachine Heftruck Verreiker Zit / Grasmaaier Merk & Type* Kenteken*Als u nog in afwachting bent van een kenteken, vul dan in: "volgt" of evt. "NVT" Meldcode*De meldcode (niet de tenaamstellingscode!) staat op het kentekenbewijs en zijn de laatste 4 cijfers van het chassisnummer. Bouwjaar* Aantal PK's* Doeleinden gebruik(meerdere antwoorden mogelijk) Uitsluitend eigen agrarisch gebruik Agrarisch loonwerk Vervoer Loonwerk/Hovenier MKB Manege Anders (zie volgende vraag) Het werktuig wordt voor andere doeleinden gebruikt, namelijk* Waar is het werktuig gestald en welk bedrijf wordt uitgeoefend in dit gebouw?* Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)CascoWA + CascoBrandWA + BrandWA + Brand / DiefstalWilt u dekking voor Bestuurder / Passagier(s) Verzekerden op/inzittenden € 42,- per jaar Rechtsbijstand € 13,- per jaar Nee Dagwaarde voertuig* Nieuwwaarde* Genoemde bedragen incl./excl. BTW Incl. BTW excl. BTW Moet er een financieringsclausule worden opgenomen? Nee Ja Ten behoeve van welke financieringsmaatschappij moet de clausule worden opgenomen? Ik wil nog een voertuig verzekerenBij 2 of meer voertuigen ontvangt u 5% pakketkorting nee ja 2e) Soort Werktuig* Tractor Shovel / Graafmachine Vorkheftruck Verreiker Grasmaaier 2e) Kenteken 2e) Meldcode*De meldcode (niet de tenaamstellingscode) staat op het kentekenbewijs en zijn de laatste 4 cijfers van het chassisnummer. 2e) Merk & Type* 2e) Bouwjaar* 2e) Aantal PK's 2e) Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)CascoWA + CascoBrandWA + Brand2e) Dagwaarde voertuig graag dagwaarde invullen bij Brand of Brand/Diefstal dekking2e) Nieuwwaarde* 2e) Wilt u dekking bestuurder / passagier? Verzekerden op / inzittenden € 42,- per jaar Rechtsbijstand € 13,- per jaar Ik wil nog een 3e voertuig verzekerenBij 2 of meer voertuigen ontvangt u 5% pakketkorting nee ja 3e) Soort Werktuig* Tractor Shovel / Graafmachine Vorkheftruck Verreiker Gras / Zitmaaier 3e) Kenteken 3e) Meldcode*De meldcode (niet de tenaamstellingscode) staat op het kentekenbewijs en zijn de laatste 4 cijfers van het chassisnummer. 3e) Merk & Type* 3e) Bouwjaar* 3e) Aantal PK's 3e) Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)CascoWA + CascoBrandWA + Brand3e) Dagwaarde voertuig graag dagwaarde invullen bij Brand of Brand/Diefstal dekking3e) Nieuwwaarde*Ook graag invullen bij (alleen) WA dekking Betaling*wilt u per maand betalen, betaal dan via automatische incasso. Ik ga akkoord met een automatische incasso. Stuur mij een nota en ik maak de premie zelf over. Betaling per* per maand (aut.incasso verplicht) per kwartaal per halfjaar per jaar IBAN rekeningnummer (verplicht bij automatische incasso)* IBAN rekeningnummer Slotvragen hoofdbestuurder/partnerHeeft een verzekeraar u weleens een verzekering geweigerd of uw verzekering opgezegd of u verplicht een hogere premie/slechtere dekking gegeven? Nee Ja, omdat: Heeft u in de laatste acht jaar een rijverbod of rijontzegging gehad? Zo ja, wanneer, voor welke duur en waarom? Nee Ja, omdat: Bent u in de laatste 8 jaar, strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord? Nee Ja, omdat: Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 3 jaar bij aanrijdings-, ruit- of diefstalschade betrokken geweest met een auto, een tractor of een ander voertuig? Ongeacht de schuldvraag. Nee Ja, omdat: Eventuele opmerking:Ik heb kennis genomen van de voorwaarden en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. * Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.** Informatie over gegevensverwerking en privacy op: privacy verklaring Ik ga hiermee akkoord Ontvangen van de polis*Standaard ontvangt u de polis via de mail. Heeft u geen e-mail adres dan kunt u de polis via de post ontvangen. Ik ontvangen de polis en andere polisbescheiden via de mail. Ik heb geen e-mail, ik wil de polis via de post ontvangen. Hoe heeft u ons gevonden? Via: Internet zoekmachine/ Google Vriend en/of kennis Clubblad/ magazine Bestaande klant Overig Δ