Verzekering aanvragen Vul onderstaand formulier in voor het verzekeren van uw landbouwvoertuig of werkmaterieel Aanvraag Landbouw en werktuigenverzekering 1Persoonsgegevens2Type tractor / Verzekering3Slotvragen Naam Bedrijf* Bedrijfsnaam Soort bedrijf Adres bedrijf* Straat + huisnummer Postcode Stad TelefoonE-mailadres bedrijf* KvK nummer* Al andere verzekeringen bij Klaverblad?* Nee Ja Zo ja, polisnummersNaam* Voorvoegsel Dhr. Mw.JuffrouwMevr.Dr.Prof.Rev. Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Nationaliteit* Geboortedatum* Beroep/bezigheid* Gegevens Werktuig / VerzekeringIngangsdatum verzekering* DD slash MM slash JJJJ Soort Werktuig* Tractor Graafmachine Vorkheftruck Shovel Kenteken Merk & Type* Chassisnummer* Mocht het chassisnnr. niet bekend zijn dan graag kijken of er een motor of serienr. aanwezig is. Bouwjaar* Aantal PK's* Doeleinden gebruik(meerdere antwoorden mogelijk) Uitsluitend eigen agrarisch gebruik Agrarisch loonwerk Vervoer Loonwerk/Hovenier/Manege MKB Anders (zie volgende vraag) Het werktuig wordt voor andere doeleinden gebruikt, namelijk* Waar is het werktuig gestald en welk bedrijf wordt uitgeoefend in dit gebouw?* Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)CascoWA + CascoBrandWA + BrandWilt u schadeverzekerden in/op zittenden (€42,-) meeverzekeren? Ja Nee Dagwaarde voertuig* Nieuwwaarde* genoemde bedragen incl/excl. BTW Incl. BTW excl. BTW Moet er een financieringsclausule worden opgenomen? Nee Ja Ten behoeve van welke financieringsmaatschappij moet de clausule worden opgenomen? Ik wil nog een voertuig verzekerenBij 2 of meer voertuigen ontvangt u 5% pakketkorting nee ja 2e) Soort Werktuig* Tractor Graafmachine Vorkheftruck 2e) Kenteken 2e) Chassisnummer* Mocht het chassisnnr. niet bekend zijn dan graag kijken of er een motor of serienr. aanwezig is. 2e) Merk & Type* 2e) Bouwjaar* 2e) Aantal PK's* 2e) Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)CascoWA + CascoBrandWA + Brand2e) Dagwaarde voertuig graag dagwaarde invullen bij Brand of Brand/Diefstal dekking2e) Nieuwwaarde* 2e) Wilt u schadeverzekerden in/op zittenden (€42,-) meeverzekeren? Ja Nee Betaling* Ik ga akkoord met een automatische incasso. Stuur mij een nota en ik maak de premie zelf over. wilt u per maand betalen, betaal dan via automatische incasso.Betaling perAls u hier niets invult, is de betaling per jaar per maand (aut.incasso verplicht) per kwartaal per halfjaar per jaar IBAN/Bankrekeningnummer (verplicht bij automatische incasso)* IBAN/Bankrekeningnummer Graag het ibannr. in blokletters invullen. Slotvragen hoofdbestuurder/partnerHeeft een verzekeringsmaatschappij u weleens een verzekering geweigerd of uw verzekering opgezegd of u verplicht een hogere premie/slechtere dekking gegeven? Nee Ja, omdat: Heeft u in de laatste acht jaar een rijverbod of rijontzegging gehad? Zo ja, wanneer, voor welke duur en waarom? Nee Ja, omdat: Bent u in de laatste 8 jaar, strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord? Nee Ja, omdat: Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 3 jaar bij aanrijdings-, ruit- of diefstalschade betrokken geweest? Ongeacht de schuldvraag. Nee Ja, omdat: Eventuele opmerking:Ik heb kennis genomen van de voorwaarden en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. * Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.** meer informatie over gegevens en privacy kunt vinden op: https://www.detractorverzekering.nl/privacy-verklaring/ Ik ga hiermee akkoord Ontvangen van de polis*Hieronder kun je aangeven hoe je de polis wilt ontvangen. Ik ben akkoord met het ontvangen van een digitale polis en andere informatie omtrent de verzekering via de mail. Ik wil liever de polis via de post ontvangen. Hoe heeft u ons gevonden? Via: Internet zoekmachine/ Google Vriend en/of kennis Clubblad/ magazine Bestaande klant Overig