Verzekering aanvragen Vul onderstaand formulier in voor het verzekeren van uw landbouwvoertuig of werkmaterieel Aanvraag Landbouw en werktuigenverzekering 1 Persoonsgegevens2 Type tractor / Verzekering3 Slotvragen Naam Bedrijf* Bedrijfsnaam Soort bedrijf Adres bedrijf* Straat + huisnummer Postcode Plaats TelefoonE-mailadres bedrijf* KvK nummerAl andere verzekeringen bij Klaverblad?*NeeJaZo ja, polisnummersNaam* Titel Dhr. Mw.JuffrouwMevr.Dr.Prof.Rev. Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Plaats Nationaliteit*Geboortedatum*Beroep/bezigheid* Gegevens Werktuig / VerzekeringIngangsdatum verzekering* Date Format: DD slash MM slash YYYY Soort Werktuig*TractorGraafmachineVorkheftruckShovelMerk & Type*Chassisnummer*Mocht het chassisnnr. niet bekend zijn dan graag kijken of er een motor of serienr. aanwezig is. Bouwjaar*Aantal PK's*Doeleinden gebruik(meerdere antwoorden mogelijk) Uitsluitend eigen agrarisch gebruik Agrarisch loonwerk Vervoer Loonwerk/Hovenier/Manege MKB Anders (zie volgende vraag) Het werktuig wordt voor andere doeleinden gebruikt, namelijk*Waar is het werktuig gestald en welk bedrijf wordt uitgeoefend in dit gebouw?*Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)CascoWA + CascoBrandWA + BrandWilt u schadeverzekerden in/op zittenden (€42,-) meeverzekeren?JaNeeDagwaarde tractor*Nieuwwaarde*genoemde bedragen incl/excl. BTWIncl. BTWexcl. BTWMoet er een financieringsclausule worden opgenomen?NeeJaTen behoeve van welke financieringsmaatschappij moet de clausule worden opgenomen?Ik wil nog een voertuig verzekerenBij 2 of meer voertuigen ontvangt u 5% pakketkorting nee ja 2e) Soort Werktuig*TractorGraafmachineVorkheftruck2e) Chassisnummer*Mocht het chassisnnr. niet bekend zijn dan graag kijken of er een motor of serienr. aanwezig is. 2e) Merk & Type*2e) Bouwjaar*2e) Aantal PK's*2e) Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)CascoWA + CascoBrandWA + Brand2e) Dagwaarde tractorgraag dagwaarde invullen bij Brand of Brand/Diefstal dekking2e) Nieuwwaarde*2e) Wilt u schadeverzekerden in/op zittenden (€42,-) meeverzekeren?JaNeeBetaling*Ik ga akkoord met een automatische incasso.Stuur mij een nota en ik maak de premie zelf over.wilt u per maand betalen, betaal dan via automatische incasso.Betaling perAls u hier niets invult, is de betaling per jaarper maand (aut.incasso verplicht)per kwartaalper halfjaarper jaarIBAN/Bankrekeningnummer (verplicht bij automatische incasso)*IBAN/BankrekeningnummerGraag het ibannr. in blokletters invullen. Slotvragen hoofdbestuurder/partnerHeeft een verzekeringsmaatschappij u weleens een verzekering geweigerd of uw verzekering opgezegd of u verplicht een hogere premie/slechtere dekking gegeven?NeeJa, omdat:Heeft u in de laatste acht jaar een rijverbod of rijontzegging gehad? Zo ja, wanneer, voor welke duur en waarom?NeeJa, omdat:Bent u in de laatste 8 jaar, strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord?NeeJa, omdat:5. Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 3 jaar bij aanrijding- of diefstalschade betrokken geweest?NeeJa, omdat:Eventuele opmerking:Ik heb kennis genomen van de voorwaarden en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. * Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.** meer informatie over gegevens en privacy kunt vinden op: https://www.veenstradejong.nl/privacystatementIk ga hiermee akkoordBlijf op de hoogte Ik wil me aanmelden voor de nieuwsbrief Hoe heeft u ons gevonden? Via: Internet zoekmachine/ Google Vriend en/of kennis Clubblad/ magazine Bestaande klant Overig