Verzekering aanvragen Vul onderstaand formulier in voor het verzekeren van uw landbouwvoertuig of werkmaterieel Aanvraag Landbouw en werktuigenverzekering 1 Persoonsgegevens2 Type tractor / Verzekering3 Slotvragen Naam Bedrijf* Bedrijfsnaam Soort bedrijf Adres bedrijf* Straat + huisnummer Postcode Plaats TelefoonE-mailadres bedrijf* KvK nummer*Al andere verzekeringen bij Klaverblad?*NeeJaZo ja, polisnummersNaam* Titel Dhr. Mw.JuffrouwMevr.Dr.Prof.Rev. Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Plaats Nationaliteit*Geboortedatum*Beroep/bezigheid* Gegevens Werktuig / VerzekeringIngangsdatum verzekering* Date Format: DD slash MM slash YYYY Soort Werktuig*TractorGraafmachineVorkheftruckShovelKentekenMerk & Type*Chassisnummer*Mocht het chassisnnr. niet bekend zijn dan graag kijken of er een motor of serienr. aanwezig is. Bouwjaar*Aantal PK's*Doeleinden gebruik(meerdere antwoorden mogelijk) Uitsluitend eigen agrarisch gebruik Agrarisch loonwerk Vervoer Loonwerk/Hovenier/Manege MKB Anders (zie volgende vraag) Het werktuig wordt voor andere doeleinden gebruikt, namelijk*Waar is het werktuig gestald en welk bedrijf wordt uitgeoefend in dit gebouw?*Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)CascoWA + CascoBrandWA + BrandWilt u schadeverzekerden in/op zittenden (€42,-) meeverzekeren?JaNeeDagwaarde voertuig*Nieuwwaarde*genoemde bedragen incl/excl. BTWIncl. BTWexcl. BTWMoet er een financieringsclausule worden opgenomen?NeeJaTen behoeve van welke financieringsmaatschappij moet de clausule worden opgenomen?Ik wil nog een voertuig verzekerenBij 2 of meer voertuigen ontvangt u 5% pakketkorting nee ja 2e) Soort Werktuig*TractorGraafmachineVorkheftruck2e) Kenteken2e) Chassisnummer*Mocht het chassisnnr. niet bekend zijn dan graag kijken of er een motor of serienr. aanwezig is. 2e) Merk & Type*2e) Bouwjaar*2e) Aantal PK's*2e) Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)CascoWA + CascoBrandWA + Brand2e) Dagwaarde voertuiggraag dagwaarde invullen bij Brand of Brand/Diefstal dekking2e) Nieuwwaarde*2e) Wilt u schadeverzekerden in/op zittenden (€42,-) meeverzekeren?JaNeeBetaling*Ik ga akkoord met een automatische incasso.Stuur mij een nota en ik maak de premie zelf over.wilt u per maand betalen, betaal dan via automatische incasso.Betaling perAls u hier niets invult, is de betaling per jaarper maand (aut.incasso verplicht)per kwartaalper halfjaarper jaarIBAN/Bankrekeningnummer (verplicht bij automatische incasso)*IBAN/BankrekeningnummerGraag het ibannr. in blokletters invullen. Slotvragen hoofdbestuurder/partnerHeeft een verzekeringsmaatschappij u weleens een verzekering geweigerd of uw verzekering opgezegd of u verplicht een hogere premie/slechtere dekking gegeven?NeeJa, omdat:Heeft u in de laatste acht jaar een rijverbod of rijontzegging gehad? Zo ja, wanneer, voor welke duur en waarom?NeeJa, omdat:Bent u in de laatste 8 jaar, strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord?NeeJa, omdat:Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 3 jaar bij aanrijdings-, ruit- of diefstalschade betrokken geweest? Ongeacht de schuldvraag.NeeJa, omdat:Eventuele opmerking:Ik heb kennis genomen van de voorwaarden en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. * Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.** meer informatie over gegevens en privacy kunt vinden op: https://www.detractorverzekering.nl/privacy-verklaring/Ik ga hiermee akkoordOntvangen van de polis*Hieronder kun je aangeven hoe je de polis wilt ontvangen.Ik ben akkoord met het ontvangen van een digitale polis en andere informatie omtrent de verzekering via de mail.Ik wil liever de polis via de post ontvangen.Hoe heeft u ons gevonden? Via: Internet zoekmachine/ Google Vriend en/of kennis Clubblad/ magazine Bestaande klant Overig