Direct afsluiten Aanvraag tractor (V&J 1128) 1Persoonsgegevens2Type tractor / Verzekering3Slotvragen Naam* Voorvoegsel Dhr.Mevr. Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad TelefoonE-mailadres* Heeft u al verzekeringen bij Klaverblad?*Uw voertuig wordt bij Klaverblad verzekerd. Ja Nee Polisnummer(s) Nationaliteit* Geboortedatum* Gegevens Voertuig / VerzekeringIngangsdatum verzekering* DD slash MM slash JJJJ Soort Werktuig* Tractor Mini Shovel /Graafmachine Heftruck Verreiker Golfkar Grasmaaier Merk & Type* Kenteken*(Nog) geen kenteken? Graag voertuig registreren bij RDW. Vul hier "Volgt" in. Of "Niet van toepassing" als voertuig niet kentekenplichtig is. Meldcode*De meldcode (niet de tenaamstellingscode) staat op het kentekenbewijs en zijn de laatste 4 cijfers van het chassisnummer. Bouwjaar* Aantal PK's HiddenDoeleinden gebruik*Hobbymatig particulier = Klusjes, bijv. grasmaaien, met kar rijden. Oldtimer Particulier = alleen ritjes en evenementen. Tractor is ouder dan 30 jaar. Hobbymatig particulier Oldtimer Particulier Anders (zie volgende vraag) Gebruik voertuig*Hobbymatig particulier: Klusjes / met kar rijden. Oldtimer Particulier: alleen ritjes / evenementen. Tractor is ouder dan 30 jaar. Hobbymatig Particulier Oldtimer Particulier Anders (omschrijf hieronder) Ik gebruik het voertuig voor:*Graag enkele voorbeelden over het gebruik geven. Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)WA + BrandWA + Brand/diefstalWA + CascoDagwaarde tractor* Nieuwwaarde*WA + Casco dekking kies alleen als het voertuig jonger is dan 12 jaar. Extra dekking Bestuurders/Passagiers Schade op/inzittenden € 42,- per jaar Rechtsbijstand € 13,- per jaar Nee Ik wil nog een voertuig verzekeren* nee ja 2e) Soort Werktuig* Tractor Mini Shovel /Graafmachine Heftruck Verreiker Grasmaaier Golfkar 2e) Merk & Type* 2e) Kenteken*Is er (nog) geen kenteken, vul dan in: "Volgt" of "Niet van toepassing" 2e) Meldcode*De meldcode, (niet de tenaamstellingscode) staat op het kentekenbewijs. Het zijn de laatste 4 cijfers van het chassisnummer. 2e) Bouwjaar* 2e) Aantal PK's 2e) Gebruik voertuig*Hobbymatig particulier: Klusjes, bijv. grasmaaien, met kar rijden. Oldtimer Particulier: alleen ritjes / evenementen. Tractor is ouder dan 30 jaar. Hobbymatig Particulier Oldtimer Particulier Anders (zie volgende vraag) 2e) Ik gebruik het voertuig voor:*Wat is het gebruik van het voertuig? Graag enkele voorbeelden noemen. 2e) Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)WA + BrandWA + Brand/DiefstalWA + Casco2e) Dagwaarde tractor 2e) Nieuwwaarde* 2e) Extra dekking 2e voertuig Schade opzittenden € 42,- per jaar Rechtsbijstand € 13,- per jaar Nee Ik wil een 3e voertuig verzekeren* nee ja 3e) Soort Werktuig* Tractor Mini Shovel / Graafmachine Heftruck Verreiker Grasmaaier Golfkar 3e) Merk & Type* 3e) Kenteken*Is er geen kenteken, vul dan in: "Volgt" of "Niet van toepassing" 3e) Meldcode*De meldcode, (niet de tenaamstellingscode) staat op het kentekenbewijs. Het zijn de laatste 4 cijfers van het chassisnummer. 3e) Bouwjaar* 3e) Gebruik voertuig*Hobbymatig particulier: Klusjes, bijv. grasmaaien, met kar rijden. Oldtimer Particulier: alleen ritjes / evenementen. Tractor is ouder dan 30 jaar. Hobbymatig Particulier Oldtimer Particulier Anders (zie volgende vraag) 3) Ik gebruik het voertuig voor:*Wat is het gebruik van het voertuig? Graag enkele voorbeelden noemen. 3e) Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)WA + BrandWA + Brand/DiefstalWA + Casco3e) Dagwaarde tractor 3e) Nieuwwaarde* 3e) Extra dekking 3e voertuig Schade opzittenden € 42,- per jaar Rechtsbijstand € 13,- per jaar Nee Betaling*Per maand betalen? Dan automatische incasso. Extra kosten factuur € 1,50. Ik wil automatisch betalen Ik wil een factuur Betaling per* per maand (aut.incasso verplicht) per kwartaal per halfjaar per jaar IBAN rekeningnummer (verplicht bij automatische incasso)* IBAN rekeningnummer Slotvragen hoofdbestuurder/partnerHeeft een verzekeringsmaatschappij u weleens een verzekering geweigerd of uw verzekering opgezegd of u verplicht een hogere premie/slechtere dekking gegeven?* Nee Ja, omdat: Heeft u in de laatste acht jaar een rijverbod of rijontzegging gehad? Zo ja, wanneer, voor welke duur en waarom?* Nee Ja, omdat: Bent u in de laatste 8 jaar, strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord?* Nee Ja, omdat: Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 3 jaar bij aanrijdings-, ruit- of diefstalschade betrokken geweest? Met een tractor, een auto of een ander voertuig? Ongeacht de schuldvraag.* Nee Ja, omdat: Eventuele opmerking:Ik heb kennis genomen van de voorwaarden en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. * Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.** Informatie over gegevens en privacy: https://www.detractorverzekering.nl/privacy-verklaring/ Ik ga hiermee akkoord Ontvangen polis*Standaard ontvang je de polis digitaal. Graag hieronder je keuze doorgeven Ik ontvang de polis, betalingsherinnering en andere informatie digitaal op mijn opgegeven e-mail adres. Ik heb geen e-mail adres, graag documenten per post versturen. Hoe heeft u ons gevonden? Via: Internet zoekmachine/ Google Vriend en/of kennis Clubblad/ magazine Bestaande klant Overig Δ