Direct afsluiten Aanvraag tractor (V&J 1128) 1Persoonsgegevens2Type tractor / Verzekering3Slotvragen Naam* Voorvoegsel Dhr.Mevr. Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad TelefoonE-mailadres* Heeft u al verzekeringen bij Klaverblad?*Uw voertuig wordt bij Klaverblad verzekerd. Ja Nee Polisnummer(s) Nationaliteit* Geboortedatum* Gegevens Werktuig / VerzekeringIngangsdatum verzekering* DD slash MM slash JJJJ Soort Werktuig* Tractor Graafmachine Vorkheftruck Shovel Merk & Type* Kenteken*Nog geen kenteken? Graag voertuig registreren bij RDW. Vul hier "Volgt" in. De aanvraag wordt in behandeling genomen en kenteken graag zsm aan ons doorgeven. Chassisnummer / Meldcode*Het chassisnummer wordt ook wel VIN nummer genoemd. Dit nummer is nodig voor het afsluiten van de verzekering + aanmelding RDW. Bouwjaar* Aantal PK's* HiddenDoeleinden gebruik*Hobbymatig particulier = Klusjes, bijv. grasmaaien, met kar rijden. Oldtimer Particulier = alleen ritjes en evenementen. Tractor is ouder dan 30 jaar. Hobbymatig particulier Oldtimer Particulier Anders (zie volgende vraag) Gebruik voertuig*Hobbymatig particulier = Klusjes, bijv. grasmaaien, met kar rijden. Oldtimer Particulier = alleen ritjes en evenementen. Tractor is ouder dan 30 jaar. Hobbymatig Particulier Oldtimer Particulier Anders (zie volgende vraag) Ik gebruik het voertuig voor:*Waar gebruik je het voertuig voor? Je mag ook wat voorbeelden noemen. Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)WA + BrandWA + Brand/diefstalWA + CascoWilt u schadeverzekerden in/op zittenden (€42,-) meeverzekeren? Ja Nee Dagwaarde tractor* Nieuwwaarde* WA + Casco dekking kan alleen gekozen worden als de tractor niet ouder is dan 12 jaar.Ik wil nog een voertuig verzekeren* nee ja 2e) Soort Werktuig* Tractor Graafmachine Vorkheftruck 2e) Merk & Type* 2e) Kenteken*Is er nog geen kenteken, vul dan in: "Volgt" de aanvraag wordt in behandeling genomen en na ontvangst kenteken, geef je deze aan ons door. 2e) Chassisnummer / Meldcode* 2e) Bouwjaar* 2e) Aantal PK's* 2e) Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)WA + BrandWA + Brand/DiefstalWA + Casco2e) Dagwaarde tractor 2e) Nieuwwaarde* 2e) Wilt u schadeverzekerden in/op zittenden (€42,-) meeverzekeren? Ja Nee Betaling*Per maand betalen? Dan automatische incasso. Extra kosten factuur € 1,50. Ik wil automatisch betalen Ik wil een factuur Betaling per* per maand (aut.incasso verplicht) per kwartaal per halfjaar per jaar IBAN/Bankrekeningnummer (verplicht bij automatische incasso)* IBAN/Bankrekeningnummer Graag het ibannr. in blokletters invullen. Slotvragen hoofdbestuurder/partnerHeeft een verzekeringsmaatschappij u weleens een verzekering geweigerd of uw verzekering opgezegd of u verplicht een hogere premie/slechtere dekking gegeven?* Nee Ja, omdat: Heeft u in de laatste acht jaar een rijverbod of rijontzegging gehad? Zo ja, wanneer, voor welke duur en waarom?* Nee Ja, omdat: Bent u in de laatste 8 jaar, strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord?* Nee Ja, omdat: Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 3 jaar bij aanrijdings-, ruit- of diefstalschade betrokken geweest? Ongeacht de schuldvraag.* Nee Ja, omdat: Dit kan ook schade met een auto of een ander voertuig zijn.Eventuele opmerking:Ik heb kennis genomen van de voorwaarden en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. * Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.** Informatie over gegevens en privacy: https://www.detractorverzekering.nl/privacy-verklaring/ Ik ga hiermee akkoord Ontvangen polis*Standaard ontvang je de polis digitaal. Graag hieronder je keuze doorgeven Ik ontvang de polis, betalingsherinnering en andere informatie digitaal op mijn opgegeven e-mail adres. Ik heb geen e-mail adres, graag documenten per post versturen. Hoe heeft u ons gevonden? Via: Internet zoekmachine/ Google Vriend en/of kennis Clubblad/ magazine Bestaande klant Overig Δ