Aanvragen Golfkar verzekering Aanvraag Golfkar (V&J 1128) 1Persoonsgegevens2Type tractor / Verzekering3Slotvragen Naam* Voorvoegsel Dhr.Mevr. Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad TelefoonE-mailadres* Heeft u al verzekeringen bij Klaverblad?*De verzekeraar van de golfkar is Klaverblad Ja Nee Polisnummer(s) Nationaliteit* Geboortedatum* Gegevens Werktuig / VerzekeringIngangsdatum verzekering* DD slash MM slash JJJJ Soort Werktuig* Golfkar Merk & Type* Kenteken*Vul hier uw kenteken in of N.V.T. Meldcode*De meldcode is nodig voor het aanmelden van de verzekering bij het RDW Bouwjaar* Aantal PK's HiddenDoeleinden gebruik*Hobbymatig particulier = Klusjes, bijv. grasmaaien, met kar rijden. Oldtimer Particulier = alleen ritjes en evenementen. Tractor is ouder dan 30 jaar. Hobbymatig particulier Oldtimer Particulier Anders (zie volgende vraag) Gebruik voertuig*Gebruik anders dan op golfbaan of eigen terrein is er geen automatische acceptatie. Alleen op Golfbaan Gebruik op eigen erf / landbouwgrond. Voorzien van kenteken. Anders (zie volgende vraag) Ik gebruik het voertuig voor:*Waar gebruik je de Golfkar voor? Graag voorbeelden noemen. Stalling GolfkarOmschrijving van locatie + adres invullen van de stalling. Welke dekking wenst u? WA WA + Brand WA + Brand / Diefstal WA + Casco Wilt u schadeverzekerden in/op zittenden (€42,-) meeverzekeren? Ja Nee Dagwaarde NieuwwaardeWA + Casco dekking kan alleen gekozen worden als het voertuig niet ouder is dan 12 jaar. Ik wil nog een voertuig verzekeren* nee ja 2e) Merk & Type* 2e) Kenteken* 2e) Meldcode* 2e) Bouwjaar* 2e) Aantal PK's 2) Gebruik voertuig* Alleen op Golfbaan Gebruik Hobby Particulier / eigen erf Anders (zie volgende vraag) 2e) Ik gebruik het voertuig voor:*Waar gebruik je de Golfkar voor? Graag voorbeelden noemen. 2) Stalling GolfkarOmschrijving van locatie + adres invullen van de stalling. 2) Welke dekking wenst u? WA WA + Brand WA + Brand/diefstal WA + Casco 2e) Dagwaarde Golfkar 2e) Nieuwwaarde* 2e) Wilt u schadeverzekerden in/op zittenden (€42,-) meeverzekeren? Ja Nee Betaling*Per maand betalen? Dan automatische incasso. Extra kosten factuur € 1,50. Ik wil automatisch betalen Ik wil een factuur Betaling per* per maand (aut.incasso verplicht) per kwartaal per halfjaar per jaar IBAN rekeningnummer (verplicht bij automatische incasso)* IBAN rekeningnummer Slotvragen hoofdbestuurder/partnerHeeft een verzekeraar u weleens een verzekering geweigerd of uw verzekering opgezegd of u verplicht een hogere premie/slechtere dekking gegeven?* Nee Ja, omdat: Heeft u in de laatste acht jaar een rijverbod of rijontzegging gehad? Zo ja, wanneer, voor welke duur en waarom?* Nee Ja, omdat: Bent u in de laatste 8 jaar, strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord?* Nee Ja, omdat: Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 3 jaar bij aanrijdings-, ruit- of diefstalschade betrokken geweest? Ongeacht de schuldvraag.* Nee Ja, omdat: Dit kan ook schade met een auto of een ander voertuig zijn.Eventuele opmerking:Staat het kenteken op uw naam of uw partners naam?Als het kenteken nog niet op uw of op uw partners naam staat dan is de huidige kentekenhouder verplicht om het voertuig (nog) te verzekeren. Wordt het kenteken nog overgeschreven vul dan bij ingangsdatum de overschrijvingsdatum in. Ja Nee Nog niet, zie ingangsdatum Ik heb kennis genomen van de voorwaarden en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. * Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.** Informatie over gegevensverwerking en privacy op: privacy verklaring Ik ga hiermee akkoord Ontvangen polis*Standaard ontvang je de polis digitaal. Graag hieronder je keuze doorgeven Ik ontvang de polis en berichten digitaal in mijn opgegeven e-mail adres. Ik heb geen e-mail adres, graag documenten per post versturen. Hoe heeft u ons gevonden? Via: Internet zoekmachine/ Google Vriend en/of kennis Clubblad/ magazine Bestaande klant Overig Δ