Aanvragen Golfkar verzekering Aanvraag Golfkar (V&J 1128) 1Persoonsgegevens2Type tractor / Verzekering3Slotvragen Naam* Voorvoegsel Dhr.Mevr. Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad TelefoonE-mailadres* Heeft u al verzekeringen bij Klaverblad?*De verzekeraar van uw Golfkar is Klaverblad Ja Nee Polisnummer(s) Nationaliteit* Geboortedatum* Gegevens Werktuig / VerzekeringIngangsdatum verzekering* DD slash MM slash JJJJ Soort Werktuig* Golfkar Merk & Type* Kenteken*Vul hier uw kenteken in of N.V.T. Meldcode*De meldcode is nodig voor het aanmelden van de verzekering bij het RDW Bouwjaar* Aantal PK's HiddenDoeleinden gebruik*Hobbymatig particulier = Klusjes, bijv. grasmaaien, met kar rijden. Oldtimer Particulier = alleen ritjes en evenementen. Tractor is ouder dan 30 jaar. Hobbymatig particulier Oldtimer Particulier Anders (zie volgende vraag) Gebruik voertuig* Alleen op Golfbaan Gebruik op eigen erf / landbouwgrond. Voorzien van kenteken. Anders (zie volgende vraag) Ik gebruik het voertuig voor:*Waar gebruik je de Golfkar voor? Graag voorbeelden noemen. Stalling GolfkarOmschrijving van locatie + adres invullen van de stalling. Welke dekking wenst u? WA WA + Brand WA + Brand / Diefstal WA + Casco Wilt u schadeverzekerden in/op zittenden (€42,-) meeverzekeren? Ja Nee Dagwaarde NieuwwaardeWA + Casco dekking kan alleen gekozen worden als het voertuig niet ouder is dan 12 jaar. Ik wil nog een voertuig verzekeren* nee ja 2e) Merk & Type* 2e) Kenteken* 2e) Meldcode* 2e) Bouwjaar* 2e) Aantal PK's 2) Gebruik voertuig* Alleen op Golfbaan Gebruik Hobby Particulier / eigen erf Anders (zie volgende vraag) 2e) Ik gebruik het voertuig voor:*Waar gebruik je de Golfkar voor? Graag voorbeelden noemen. 2) Stalling GolfkarOmschrijving van locatie + adres invullen van de stalling. 2) Welke dekking wenst u? WA WA + Brand WA + Brand/diefstal WA + Casco 2e) Dagwaarde Golfkar 2e) Nieuwwaarde* 2e) Wilt u schadeverzekerden in/op zittenden (€42,-) meeverzekeren? Ja Nee Betaling*Per maand betalen? Dan automatische incasso. Extra kosten factuur € 1,50. Ik wil automatisch betalen Ik wil een factuur Betaling per* per maand (aut.incasso verplicht) per kwartaal per halfjaar per jaar IBAN rekeningnummer (verplicht bij automatische incasso)* IBAN rekeningnummer Slotvragen hoofdbestuurder/partnerHeeft een verzekeraar u weleens een verzekering geweigerd of uw verzekering opgezegd of u verplicht een hogere premie/slechtere dekking gegeven?* Nee Ja, omdat: Heeft u in de laatste acht jaar een rijverbod of rijontzegging gehad? Zo ja, wanneer, voor welke duur en waarom?* Nee Ja, omdat: Bent u in de laatste 8 jaar, strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord?* Nee Ja, omdat: Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 3 jaar bij aanrijdings-, ruit- of diefstalschade betrokken geweest? Ongeacht de schuldvraag.* Nee Ja, omdat: Dit kan ook schade met een auto of een ander voertuig zijn.Eventuele opmerking:Ik heb kennis genomen van de voorwaarden en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. * Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.** Informatie over gegevens en privacy: https://www.detractorverzekering.nl/privacy-verklaring/ Ik ga hiermee akkoord Ontvangen polis*Standaard ontvang je de polis digitaal. Graag hieronder je keuze doorgeven Ik ontvang de polis en berichten digitaal in mijn opgegeven e-mail adres. Ik heb geen e-mail adres, graag documenten per post versturen. Hoe heeft u ons gevonden? Via: Internet zoekmachine/ Google Vriend en/of kennis Clubblad/ magazine Bestaande klant Overig Δ