Aanvragen Unimogverzekering Aanvraag Unimogverzekering 1Persoonsgegevens2Type tractor / Verzekering3Slotvragen Naam* Voornaam Achternaam Adres Straat + huisnummer Postcode Stad Geboortedatum* TelefoonnummerE-mailadres* IBAN rekeningnummer (verplicht bij automatische incasso) Betaling* Ik ga akkoord met een automatische incasso. Stuur mij een nota, ik maak zelf de premie over. Wilt u per maand of per kwartaal betalen? kies dan voor automatische incasso.Ingangsdatum verzekering* DD slash MM slash JJJJ Merk en Type / VerzekeringType Unimog bijvoorbeeld 406Kenteken* Meldcode* De meldcode (niet de tenaamstellingscode) staat op het kentekenbewijs en zijn de laatste 4 cijfers van het chassisnummer.Gewicht* premie tot 3500 kg € 150 / vanaf 3500 kg € 187,50Bouwjaar* Snelheid* Tot 60 km per uur (begrensd) Sneller dan 60 km per uur (onbegrensd) Alleen Unimogs met een snelhied tot 60 km p/uur worden in behandeling genomen. Max. aantal kilometers per jaar* Tot 8000 km Meer dan 8000 km Gebruik*Hoe gebruikt u de Unimog, kunt u wat voorbeelden noemen? Alleen mogelijkheden voor hobbymatig gebruik.Origineel* Unimog is origineel Er zijn aanpassingen/ wijzigingen aangebracht Omschrijving wijzigingenWat voor aanpassingen zijn er aangebracht op de Unimog? foto UnimogMax. bestandsgrootte: 0 bytes.Graag een foto uploaden van de Unimog, de behandelaar kan het voertuig dan beter beoordelen.Wilt u brand of brand/diefstal meeverzekeren?* Nee Ja, ik wil brand verzekeren 0,5% over dagwaarde Ja, ik wil brand/diefstal 0,825% over dagwaarde Minimumpremie is €35,- bij Brand en €50,- voor Brand/Diefstal per jaar.Dagwaarde Unimogdagwaarde of aankoopwaarde van de Unimog Wilt u schadeverzekerden inzittenden (€50,-) meeverzekeren?De inzittenden dient in een originele cabine, op de door de fabriek aangebrachte reguliere zitplaatsen zitten. Ja Nee SVI Hoeveel reguliere zitplaatsen zijn er? SlotvragenIs in de laatste 5 jaar een verzekering van u opgezegd, dan wel verzwaarde voorwaarden voor acceptatie of verlenging van een verzekering opgesteld? Nee Ja, omdat: Is u de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? Zo ja, wanneer, voor welke duur en waarom? Nee Ja, omdat: Bent u in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf-) maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie? Nee Ja, omdat: 5. Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 5 jaar bij aanrijdings-, ruit- of diefstalschade betrokken geweest? Ongeacht de schuldvraag. Nee Ja, omdat: Eventuele opmerking:Staat het kenteken op uw naam of uw partners naam? Ja Nee Nog niet, zie ingangsdatum Als het kenteken nog niet op uw of op uw partners naam staat dan is de huidige kentekenhouder verplicht om het voertuig (nog) te verzekeren. Wordt het kenteken nog overgeschreven vul dan bij ingangsdatum de overschrijvingsdatum in/Ik heb de voorwaarden op deze site gelezen en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. * Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.* Ik ga hiermee akkoord * Informatie over gegevensverwerking en privacy op: privacy verklaring Hoe heeft u ons gevonden? Via: Internet zoekmachine/ Google Vriend en/of kennis Clubblad/ magazine Bestaande klant Overig Δ