Aanvragen Unimogverzekering Aanvraag Unimogverzekering 1 Persoonsgegevens2 Type tractor / Verzekering3 Slotvragen Naam* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Plaats Geboortedatum*TelefoonnummerE-mailadres* IBAN/Bankrekeningnummer (verplicht bij automatische incasso)graag het ibannr. in blokletters invullenBetaling*Ik ga akkoord met een automatische incasso.Stuur mij een nota, ik maak zelf de premie over.Wilt u per maand of per kwartaal betalen? kies dan voor automatische incasso.Ingangsdatum verzekering* Date Format: DD slash MM slash YYYY Merk en Type / VerzekeringType Unimogbijvoorbeeld 406Chassisnummer*Mocht het chassisnnr. niet bekend zijn dan graag kijken of er een motor of serienr. aanwezig is. Gewicht*premie tot 3500 kg € 125,- premie vanaf 3500 kg € 156,-BouwjaarMocht het bouwjaar niet bekend zijn, dan graag opgave bouwjaar bij benadering.KentekenIndien aanwezig. Let op, de premie voor Unimog met (GV) kenteken bedraagt € 150,- per jaarSnelheid*Tot 45 km per uur (begrensd)harder dan 45 km per uur (onbegrensd)We kunnen alleen Unimogs verzekeren die niet harder gaan dan 45 km per uur. Vult u sneller dan 45 km in dan ontvangt u een afwijzing. Kilometers per jaar*Tot 8000 kmMeer dan 8000 kmHoeveel kilometers rijdt u maximaal per jaar? Gebruik*Waar wordt de Unimog voor gebruikt? Wilt u het gebruik omschrijven? We hebben alleen mogelijkheden voor hobbymatig gebruik. Origineel*Unimog is standaard en origineelEr zijn aanpassingen/ wijzigingen aangebrachtIs de Unimog origineel of zijn er wijzigingen aangebracht.Omschrijving wijzigingenKunt u aangeven welke wijzigingen er zijn aangebracht op de Unimog? foto UnimogGraag een foto uploaden van de Unimog, de acceptant kan het object dan beter beoordelen.Wilt u brand of brand/diefstal meeverzekeren?*Ja, ik wil brand verzekeren 0,5% over dagwaardeJa, ik wil brand/diefstal 0,825% over dagwaardeNeeBrand is 0,50% en Brand/diefstal 0,825% over de dagwaarde. Minimale premie is €35,- per jaar voor Brand en €50,- voor brand/diefstalDagwaarde Unimogdagwaarde of aankoopwaarde van de UnimogWilt u schadeverzekerden inzittenden (€50,-) meeverzekeren?JaNeeDe inzittenden moeten zich bevinden in een originele cabine, op de door de fabriek aangebrachte reguliere zitplaatsenSVIHoeveel reguliere zitplaatsen zijn er? SlotvragenIs in de laatste 5 jaar een verzekering van u opgezegd, dan wel zijn er in die jaren verzwaarde voorwaarden voor acceptatie of verlenging van een verzekering opgesteld?NeeJa, omdat:Is u de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? Zo ja, wanneer, voor welke duur en waarom?NeeJa, omdat:Bent u in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf-) maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie?NeeJa, omdat:5. Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 5 jaar bij aanrijdings-, ruit- of diefstalschade betrokken geweest? Ongeacht de schuldvraag.NeeJa, omdat:Eventuele opmerking:Ik heb de voorwaarden op deze site gelezen en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. * Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.*Ik ga hiermee akkoord* meer informatie over gegevens en privacy kunt vinden op: https://www.veenstradejong.nl/privacystatementBlijf op de hoogte Ik wil me aanmelden voor de nieuwsbrief Hoe heeft u ons gevonden? Via: Internet zoekmachine/ Google Vriend en/of kennis Clubblad/ magazine Bestaande klant Overig