Aanvragen tractorverzekering Aanvraag tractor (V&J 1128) Vul de aanvraag in voor uw tractor, mini shovel, minigraver, golfkar, verreiker, heftruck en zitmaaier. 1Persoonsgegevens2Type tractor / Verzekering3Slotvragen Naam* Voorvoegsel Dhr.Mevr. Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad TelefoonE-mailadres* Heeft u al verzekeringen bij Klaverblad?*Uw voertuig wordt bij Klaverblad verzekerd. Ja Nee Polisnummer(s) Nationaliteit* Geboortedatum* Gegevens Voertuig / VerzekeringIngangsdatum verzekering* DD slash MM slash JJJJ Soort Werktuig* Tractor Mini Shovel /Graafmachine Heftruck Verreiker Golfkar Gras / Zitmaaier Merk & Type* Kenteken*(Nog) geen kenteken? Graag voertuig registreren bij RDW. Vul hier "Volgt" in. Of "Niet van toepassing" als voertuig niet kentekenplichtig is. Meldcode*De meldcode (niet de tenaamstellingscode) staat op het kentekenbewijs en zijn de laatste 4 cijfers van het chassisnummer. Bouwjaar* Aantal PK's HiddenDoeleinden gebruik*Hobbymatig particulier = Klusjes, bijv. grasmaaien, met kar rijden. Oldtimer Particulier = alleen ritjes en evenementen. Tractor is ouder dan 30 jaar. Hobbymatig particulier Oldtimer Particulier Anders (zie volgende vraag) Gebruik voertuig*Hobbymatig particulier: Klusjes / met kar rijden. Oldtimer Particulier: alleen ritjes / evenementen. Tractor is ouder dan 30 jaar. Hobbymatig Particulier Oldtimer Particulier Anders (omschrijf hieronder) Ik gebruik het voertuig voor:*Graag enkele voorbeelden geven. Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)WA + BrandWA + Brand/diefstalWA + CascoDagwaarde tractor* Nieuwwaarde*WA + Casco dekking kies alleen als het voertuig jonger is dan 12 jaar. Extra dekking Bestuurders/Passagiers Schade op/inzittenden € 42,- per jaar Rechtsbijstand € 14,25 per jaar Nee Ik wil nog een voertuig verzekeren* nee ja 2e) Soort Werktuig* Tractor Mini Shovel /Graafmachine Heftruck Verreiker Gras / Zitmaaier Golfkar 2e) Merk & Type* 2e) Kenteken*Is er (nog) geen kenteken, vul dan in: "Volgt" of "Niet van toepassing" 2e) Meldcode*De meldcode, (niet de tenaamstellingscode) staat op het kentekenbewijs. Het zijn de laatste 4 cijfers van het chassisnummer. 2e) Bouwjaar* 2e) Aantal PK's 2e) Gebruik voertuig*Hobbymatig particulier: Klusjes, bijv. grasmaaien, met kar rijden. Oldtimer Particulier: alleen ritjes / evenementen. Tractor is ouder dan 30 jaar. Hobbymatig Particulier Oldtimer Particulier Anders (zie volgende vraag) 2e) Ik gebruik het voertuig voor:*Graag enkele voorbeelden noemen. 2e) Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)WA + BrandWA + Brand/DiefstalWA + Casco2e) Dagwaarde tractor 2e) Nieuwwaarde* 2e) Extra dekking 2e voertuig Schade opzittenden € 42,- per jaar Rechtsbijstand € 14,25 per jaar Nee Ik wil een 3e voertuig verzekeren* nee ja 3e) Soort Werktuig* Tractor Mini Shovel / Graafmachine Heftruck Verreiker Gras / Zitmaaier Golfkar 3e) Merk & Type* 3e) Kenteken*Is er geen kenteken, vul dan in: "Volgt" of "Niet van toepassing" 3e) Meldcode*De meldcode, (niet de tenaamstellingscode) staat op het kentekenbewijs. Het zijn de laatste 4 cijfers van het chassisnummer. 3e) Bouwjaar* 3e) Gebruik voertuig*Hobbymatig particulier: Klusjes, bijv. grasmaaien, met kar rijden. Oldtimer Particulier: alleen ritjes / evenementen. Tractor is ouder dan 30 jaar. Hobbymatig Particulier Oldtimer Particulier Anders (zie volgende vraag) 3) Ik gebruik het voertuig voor:*Graag enkele voorbeelden noemen. 3e) Welke dekking wilt u*Aansprakelijkheid (WA)WA + BrandWA + Brand/DiefstalWA + Casco3e) Dagwaarde tractor 3e) Nieuwwaarde* 3e) Extra dekking 3e voertuig Schade opzittenden € 42,- per jaar Rechtsbijstand € 14,25 per jaar Nee Betaling*Per maand betalen? Dan automatische incasso. Extra kosten factuur € 1,50. Ik wil automatisch betalen Ik wil een factuur Betaling per* per maand (aut.incasso verplicht) per kwartaal per halfjaar per jaar IBAN rekeningnummer (verplicht bij automatische incasso)* IBAN rekeningnummer Slotvragen hoofdbestuurder/partnerHeeft een verzekeringsmaatschappij u weleens een verzekering geweigerd of uw verzekering opgezegd of u verplicht een hogere premie/slechtere dekking gegeven?* Nee Ja, omdat: Heeft u in de laatste acht jaar een rijverbod of rijontzegging gehad? Zo ja, wanneer, voor welke duur en waarom?* Nee Ja, omdat: Bent u in de laatste 8 jaar, strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord?* Nee Ja, omdat: Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 3 jaar bij aanrijdings-, ruit- of diefstalschade betrokken geweest? Met een tractor, een auto of een ander voertuig? Ongeacht de schuldvraag.* Nee Ja, omdat: Eventuele opmerking:Staat het kenteken op uw of uw partners naam?*Als het kenteken nog niet op uw of op uw partners naam staat dan is de huidige kentekenhouder verplicht om het voertuig (nog) te verzekeren. Wordt het kenteken nog overgeschreven vul dan bij ingangsdatum de overschrijvingsdatum in. Ja Nee Nog niet, zie ingangsdatum Ik heb kennis genomen van de voorwaarden en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. * Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.** Informatie over gegevensverwerking en privacy op: privacy verklaring Ik ga hiermee akkoord Ontvangen polis*Standaard ontvang je de polis digitaal. Graag hieronder je keuze doorgeven Ik ontvang de polis, betalingsherinnering en andere informatie digitaal op mijn opgegeven e-mail adres. Ik heb geen e-mail adres, graag documenten per post versturen. Hoe heeft u ons gevonden? Via: Internet zoekmachine/ Google Vriend en/of kennis Clubblad/ magazine Bestaande klant Overig Δ